ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ГРУЗА 
При заполнении Заявления нужное отметить , ненужное зачеркнуть Z или исключить

1. Сведения о Заявителе (Страхователе):	
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ:
1.1. Наименование: _______________________________________________________________________________________
1.2.   Род деятельности: __________________________________________	
1.3.   Телефон: __________________	Факс: ___________________	E-mail: _____________________	
1.4.   Реквизиты:
Адрес места нахождения: _____________________________________________________________________
Фактический адрес:_____________________________________________________________________________
ИНН (или код иностранной организации – для нерезидентов) ____________________________________
КПП ________________________ОКПО  _________________ ОКВЭД  _________________ 
ОГРН  __________________________ место государственной регистрации ___________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) __________________________________
Р/С __________________________ Банк ________________________________________________________
К/С __________________________ БИК ___________________	
ДЛЯ ИП и ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ:
ФИО _______________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид документа ________________________________  
серия ________ № _________________  дата выдачи: "___" ___________  ___г. 
кем выдан _______________________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________ ИНН: ______________________________________________
ОГРНИП  ________________ место государственной регистрации _________________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) __________________________________
Гражданство: ___________________________________________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________________________
Адрес фактического места проживания _______________________________________________________
	
2. Сведения о Выгодоприобретателе:	
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ:
2.1. Наименование: _______________________________________________________________________________________
2.2.   Род деятельности: __________________________________________	
2.3.   Телефон: __________________	Факс: ___________________	E-mail: _____________________	
2.4.   Реквизиты:
Адрес места нахождения: _____________________________________________________________________
Почтовый адрес:_____________________________________________________________________________
ИНН (или код иностранной организации – для нерезидентов) ____________________________________
КПП ________________________ОКПО  _________________ ОКВЭД  _________________ 
ОГРН  __________________________ место государственной регистрации ___________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) __________________________________
Р/С __________________________ Банк ________________________________________________________
К/С __________________________ БИК ___________________	
ДЛЯ ИП и ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ:
ФИО _______________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид документа ________________________________  
серия ________ № _________________  дата выдачи: "___" ___________  ___г. 
кем выдан _______________________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________ ИНН: ______________________________________________
ОГРНИП  ________________ место государственной регистрации _________________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) __________________________________
Гражданство: ___________________________________________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________________________
Адрес фактического места проживания _______________________________________________________
	
3. Документы, подтверждающие стоимость груза:   накладная;  счет завода-изготовителя; 
 другие документы _____________________________________________________________________________
4. Наименование груза:____________________________________________________  новый груз;  груз б/у.
Сведения о негабаритности груза:  нет,  да _______________________________________ (указать размеры). 
5. Род упаковки, число грузовых мест, вес:______________________________________________________
(контейнеров, ящиков, коробок, тонн и т.п.) 
6. Маршрут (путь следования) / вид транспорта (при морской транспортировке – название судна и год постройки):
Пункт отправления	Пункт назначения / перегрузки, перевалки	Вид транспорта	
			
7. Способ отправки груза: _________________________________________________________________________
        (в контейнере, вагоне, на железнодорожной платформе, в трюме или на палубе, навалом, насыпью, наливом и т.д.)
Базис поставки по ИНКОТЕРМС (при экспортно-импортных перевозках)  не применяются      применяются (указать. какие) _________________________________________________________________________________
8. Хранение груза: Груз застрахован на время промежуточного хранения/складирования в пунктах перегрузки и перевалки продолжительностью не более  30  ___ дней.
 груз застрахован в период хранения/складирования в пункте  отправления/  назначения:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(адрес склада/место хранения/ срок хранения) 
9. Перевозка осуществляется:_____________________________________________________________________
                                                                                     (собственным транспортом, ИЧП, перевозчиком - юридическим лицом и т.п., адрес/гос.номер транспортного средства)
10. Наличие охраны (вооруженная/невооруженная/нет):___________________________________________
11. Дата отгрузки - дата доставки груза/номера и даты транспортных документов: _________________________
_______________________________________________________________________________________________
(при отсутствии информации о транспортных документах, их номера и даты сообщаются  Страхователем незамедлительно по их получении, но в любом случае не позднее даты окончания перевозки)
12. Страховыми являются случаи, произошедшие с момента __________________________________________ до момента _____________________________________________________________________________________ 
13. Условия страхования:
Объект страхования	Страховые случаи	Страховая сумма	
Имущественные интересы Страхователя (Выгодоприобретателя), связанные с риском утраты (гибели) или повреждения груза	 "с  ответственностью за все риски" (А) 
 "с  ответственностью за частную аварию" (В) 
 "без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения" (С) 

Дополнительные риски: 
 "риски хранения" 
		
Имущественные интересы Страхователя, связанные с риском возникновения убытков Страхователя от предпринимательской деятельности вследствие утраты (гибели) или повреждения груза	Возникновение у Страхователя в результате утраты (гибели) или повреждения груза, признанных страховым случаем по страхованию груза, убытков:
 в размере фактически понесенных Страхователем расходов, связанных с исполнением договора на поставку грузов
 в размере неполученных ожидаемых доходов, которые Страхователь получил бы  при обычных условиях гражданского оборота, если бы страховой случай по страхованию груза не наступил 		
14. Порядок уплаты страховой премии: _____________________________________________________________
15. Приложения к Заявлению: ____________________________________________________________________________
Заявитель подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и, что все существенные для настоящего страхования факты и обстоятельства, известные Страхователю, изложены в настоящем заявлении. Заявитель обязуется предоставить Страховщику любую другую разумно затребованную им информацию, а также сообщать Страховщику обо всех изменениях указанных выше обстоятельств в период действия договора страхования. Заявитель согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть договора страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
 Заявитель _______________________________________________________________ /_____________________________
					должность, Ф.И.О.					подпись
Дата											М.П.