ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ГРУЗОВ
ПО ГЕНЕРАЛЬНОМУ ДОГОВОРУ (ПОЛИСУ)

При заполнении Заявления нужное отметить , ненужное зачеркнуть Z или исключить

1. Сведения о Заявителе (Страхователе):	
для юридических лиц:
Наименование организации: ________________________________________________________________________
Руководитель: ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., основание полномочий)
Род деятельности __________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения: __________________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
_____________________________          ___________________________     _________________________________
                       (телефон)                                                                         (факс)                                                                    (e-mail)
Реквизиты: ___________________________________________________________________________
ИНН (или код иностранной организации - для нерезидентов) ____________________________________________  
КПП _____________________ ОКПО  ___________________________ ОКВЭД  ____________________________ 
ОГРН _____________________ место государственной регистрации ______________________________________
Р/С______________________________________ Банк __________________________________________________
К/С_________________________________ БИК _______________________________________________________

для ИП и физических лиц
ФИО: ___________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид документа________________________________________
серия ______________________________№ _______________________ дата выдачи _________________________
кем выдан ________________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________ ИНН ______________________________________________
ОГРНИП  ________________ место государственной регистрации ________________________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) _________________________________________
Гражданство: _____________________________________________________________________________________
Адрес места регистрации: __________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ______________________________________________________________
	
2. Сведения о Выгодоприобретателе:	
для юридических лиц:
Наименование организации: ________________________________________________________________________
Род деятельности __________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения: __________________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
_____________________________          ___________________________     _________________________________
                       (телефон)                                                                         (факс)                                                                   (e-mail)
Реквизиты: ___________________________________________________________________________
ИНН (или код иностранной организации - для нерезидентов) ____________________________________________  
КПП _____________________ ОКПО  ___________________________ ОКВЭД  ____________________________ 
ОГРН _____________________ место государственной регистрации ______________________________________
Р/С______________________________________ Банк __________________________________________________
К/С_________________________________ БИК _______________________________________________________

для ИП и физических лиц1
ФИО: ___________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид документа________________________________________
серия ______________________________№ _______________________ дата выдачи _________________________
кем выдан ________________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________ ИНН ______________________________________________
ОГРНИП  ________________ место государственной регистрации ________________________________________
Регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов) _________________________________________
Гражданство: _____________________________________________________________________________________
Адрес места регистрации: __________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ______________________________________________________________	
3. Общие сведения о грузе	
3.1. Характеристика перевозимых грузов	___________________________________________________________________
 новый груз;  груз б/у	
3.2. Ориентировочное количество перевозок		
3.3. Номер, дата документа, на основании которого осуществляется поставка (договор купли-продажи/контракта на поставку /иное)
Базис поставки по ИНКОТЕРМС (при экспортно-импортных перевозках)	

 не применяются
 применяются (указать, какие) _________________________________	
3.4. Маршрут/маршруты  перевозок (путь следования)	
___________________________________________________________________
  указывается в Декларации об отгрузке	
3.5. Хранение/складирование груза	Груз застрахован на время промежуточного хранения/складирования в пунктах перегрузки и перевалки продолжительностью не более 30    ___дней.
 груз застрахован в период хранения/складирования в пункте               отправления/ назначения:
____________________________________________________________
(адрес склада/хранилища, предполагаемый срок хранения)	
3.6. Вид транспорта	  водный _________________________________________________________
			(название судна и год постройки)
  автомобильный __________________________________________________
(марка, гос.номер транспортного средства)
  воздушный _______________;      железнодорожный _________________	
3.7. Способ отправки груза	________________________________________________________
(в контейнере, вагоне, на железнодорожной платформе, в трюме или на палубе,
 навалом, насыпью, наливом и т.д.)	
3.8. Перевозка осуществляется	________________________________________________________
(собственным транспортом, ИЧП, перевозчиком - юридическим лицом и т.п., 
гос.номер транспортного средства)	
	Перевозчик	Наименование: ______________________________________________________
Адрес: 	
	Экспедитор	Наименование: ______________________________________________________
Адрес: 	
3.9. Наличие охраны	  вооруженная	  невооруженная	  нет	

4. Условия страхования	
Страховщик принимает на страхование заявленные Страхователем перевозки грузов, осуществляемые в течение срока действия Генерального договора (Генерального полиса), на условиях, изложенных в Генеральном договоре (Генеральном полисе), выдавая по требованию Страхователя страховой полис (сертификат) по каждой перевозке. При несоответствии содержания страхового полиса (сертификата) Генеральному договору (Генеральному полису) предпочтение отдается страховому полису.	
4.1. Объект страхования	4.2. Страховые случаи	4.3. Общая сумма по контракту (п. 3.3 Заявления)/Максимальная стоимость (страховая сумма) на одну перевозку	
Имущественные интересы Страхователя (Выгодоприобретателя), связанные с риском утраты (гибели) или повреждения груза	 "с  ответственностью за все риски" (А) 
 "с ответственностью за частную аварию" (В) 
 "без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения" (С) 
Дополнительные риски: 
	________ (_____________)
/ Страховая сумма по каждой перевозке согласно Декларации об отгрузке, но не более ________ (_____________) по каждой перевозке	
	 "риски хранения"  
		
Имущественные интересы Страхователя, связанные с риском возникновения убытков Страхователя от предпринимательской деятельности вследствие утраты (гибели) или повреждения груза	Возникновение у Страхователя в результате утраты (гибели) или повреждения груза, признанных страховым случаем по страхованию груза, убытков:
 в размере фактически понесенных Страхователем расходов, связанных с исполнением договора на поставку грузов 
 в размере неполученных ожидаемых доходов, которые Страхователь получил бы  при обычных условиях гражданского оборота, если бы страховой случай по страхованию груза не наступил 	________ (_____________)
/ Страховая сумма  по каждой перевозке согласно Декларации об отгрузке, но не более _____ по каждой перевозке	
4.4. Срок страхования

	Страховыми являются случаи, произошедшие с момента:
 начала погрузки груза на перевозочное средство в _____________________;
 окончания погрузки груза на перевозочное средство;
 ______________ прохождения грузом процедуры таможенного оформления;
          начала / окончания
 ______________________________________________________, 
до момента:
 прибытия перевозочного средства в _________________________________;
 окончания выгрузки груза (выгрузки его последнего места из перевозочного средства) в ____________________________________________;
 истечения ______ дней после прибытия груза в ________________________, если груз в течение этого времени не был выдан грузополучателю;
 ______________________________________________________.	
4.5. Порядок уплаты страховой премии	 единовременно     в рассрочку 	
5. Дополнительные сведения	
5.1. Наличие заключенных или заключаемых договоров страхования по аналогичным рискам с другими страховщиками		
5.2. Статистика убытков по случаям гибели, утраты, повреждения груза за последние 3 (три) года	

5.3. Дополнительные сведения		
5.4. Приложения к Заявлению		
Заявитель подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и, что все существенные для настоящего страхования факты и обстоятельства, известные Страхователю, изложены в настоящем заявлении. Заявитель обязуется предоставить Страховщику любую другую разумно затребованную им информацию, а также сообщать Страховщику обо всех изменениях указанных выше обстоятельств в период действия договора страхования. Заявитель согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть договора страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Заявитель ___________________________________________ /_________________________________________/
			       (подпись)				               (Фамилия, имя, отчество)
Дата __________________                             М.П.