Title: "Положение о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"(утв. Банком России 19.09.2014 N 431-П)(ред. от 06.04.2017)(Зарегистрировано в Минюсте России 01.10.2014 N 34204)
Author: Анна Назина
Company: КонсультантПлюс Версия 4016.00.32

ЗАЯВЛЕНИЕ
        о заключении договора обязательного страхования гражданской
             ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь ___________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                              отчество <*> физического лица)
__________________________________ ________________________________________
 (дата рождения физического лица)           (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ __________ __________
 (свидетельство о регистрации юридического лица либо   (серия)    (номер)
 документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ________________________________________________ _________
       (индекс)      (государство, республика, край, область)      (район)
____________________ _____________________ _______ _________ ______________
 (населенный пункт)         (улица)         (дом)   (корпус)   (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________

    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с
Федеральным  законом  от  25  апреля  2002  года  N  40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на
срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
                       (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
_____________________________________ _____________________________________
   (дата рождения физического лица)         (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ __________ __________
 (свидетельство о регистрации юридического лица либо    (серия)   (номер)
  документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ______________________________________________ ___________
       (индекс)     (государство, республика, край, область)      (район)
____________________ _________________________ _______ _________ __________
 (населенный пункт)           (улица)           (дом)   (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _________________ _______________
                                               (кВт)            (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
                                      (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N __________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
                                                 (паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
       средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
            паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
_________ __________________ _________________
 (серия)       (номер)         (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Диагностическая  карта,  свидетельствующая   о   прохождении   технического
осмотра:
         ___________ ________________________________________
           (номер)    (дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:  да,  нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

| личная,
| учебная езда,
| такси,
| перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
| прокат/краткосрочная аренда,
| регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
| дорожные и специальные транспортные средства,
| экстренные и коммунальные службы,
| прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений) |
только следующие водители |

N п/п | Фамилия, имя, отчество <*> | Дата рождения | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться
    с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
    с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
    с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного  страхования  гражданской  ответственности
владельцев  транспортных  средств  в  отношении   указанного  транспортного
средства ___________________________ _____________________________________,
                  (серия)                          (номер)
страховщик _______________________________________________________________.
                           (наименование страховщика)

5.  Иные  сведения  (в  том  числе  информация  об  изменении  персональных
данных  (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года ______________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис ____________ ____________________ получил.
                  (серия)           (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и  два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В   случае   причинения   вреда    указанному    в    настоящем   заявлении
транспортному   средству   прошу  осуществить  страховое  возмещение  путем
организации  и  оплаты  восстановительного  ремонта  на  одной из следующих
станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания | Адрес места нахождения

Указание   станции   технического    обслуживания   не   из   предложенного
страховщиком  перечня  возможно  только  в  отношении легковых автомобилей,
находящихся  в  собственности  граждан  и  зарегистрированных  в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь ______________ (__________________________)
                (подпись)             (ф.и.о.)

                                               "__" _______________ 20__ г.
                                               (дата заполнения заявления)

Базовая ставка | Коэффициент | Итого
| территории преимущественного использования транспортного средства | наличия или отсутствия страховых выплат | возраста и стажа водителей | сезонного использования транспортного средства | кратко срочного страхования | мощности двигателя легкового автомобиля | применяемый при использовании транспортного средства с прицепом | применяемый при грубых нарушениях условий страхования |
ТБ | КТ | КБМ | КВС | КС | КП | КМ | КПР | КН |